De predialysefase
Omdat de achteruitgang van de nierfunctie geleidelijk verloopt, zal de internist/nefroloog van tevoren

kunnen aangeven wanneer de dialyse ongeveer noodzakelijk wordt. Deze periode waarin de nieren nog voldoende werken, maar men weet dat dialyse er aan gaat komen, noemt men de predialysefase (pre = vóór). In deze fase zal de patiënt zich voorbereiden op de naderende dialyse. In Nederland zijn 50 dialysecentra, waaronder vier kinderdialysecentra. Bij een van deze centra komt men onder behandeling wanneer dialyse nodig is. Er bestaan verschillende vormen van dialyse. In deze centra zijn mensen speciaal getraind om voorlichting te geven over de diverse mogelijkheden van dialysebehandeling.

2. Oorzaken van chronische nierinsufficiëntie
Chronische nierinsufficiëntie kan het gevolg zijn van allerlei (nier)ziekten. Deze ziekten zijn zeer verschillend, maar zij hebben na verloop van tijd allemaal als gevolg dat de nieren beschadigd raken en minder goed gaan werken.
Veel voorkomende oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn:
Nierfilterontsteking
Het terugstromen (reflux) van urine vanuit de blaas naar de urineleider en het nierbekken, waardoor herhaaldelijk nierbekkenontsteking optreedt
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Erfelijke ziekten zoals cystenieren
Aderverkalking
In tien tot twintig procent van de gevallen van chronische nierinsufficiëntie wordt geen oorzaak gevonden. Het opvallende is dat – wat de oorzaak ook is – chronische nierinsufficiëntie vaak op dezelfde manier verloopt dezelfde klachten en verschijnselen geeft en meestal dezelfde behandeling noodzakelijk maakt.
“Ze hebben bij mij niet kunnen vinden waarom mijn nieren zo achteruit gaan. ‘t Is gek, want in de vooruitzichten maakt het niets uit, maar ik wou dat ik wel een oorzaak wist. Je wilt toch begrijpen hoe het werkt.”

3. Algemene behandeling
Er bestaat geen behandeling die chronische nierinsufficiëntie kan genezen. Wel zal er, in de periode totdat de dialyse start, een behandeling worden ingesteld om de achteruitgang van de nierfunctie af te remmen.
De behandeling valt uiteen in drie delen:
A. Behandeling van de oorzaak
B. Dieet
C. Behandeling van de klachten en verschijnselen

A. Behandeling van de oorzaak
Er zijn veel nierziekten die chronische nierinsufficiëntie kunnen veroorzaken. Een van de oorzaken van chronische nierinsufficiëntie is het jarenlang innemen van grote hoeveelheden pijnstillers. De kans is groot dat de achteruitgang van de werking van de nier gestopt kan worden, of dat de werking zelfs kan verbeteren, wanneer het gebruik van pijnstillers wordt gestaakt. Doorgaan met pijnstillers leidt tot ernstiger beschadigingen.
Bij een nierziekte treedt vaak verhoogde bloeddruk op. Deze verhoogde bloeddruk is mede-veroorzaker van een chronische nierinsufficiëntie. Behandeling van een verhoogde bloeddruk zal dus de achteruitgang van de nieren vertragen.
Ook infecties aan de urinewegen kunnen er toe leiden dat de nierfunctie verder achteruit gaat. Daarom zullen ook deze infecties worden behandeld.

B. Dieet
Mensen met chronische nierinsufficiëntie zullen een dieet voorgeschreven krijgen. De nieren kunnen minder aan en een dieet moet ervoor zorgen dat de belasting voor de nieren kleiner wordt. Welk dieet nodig is, hangt af van hoe goed de nieren nog werken en van iemands persoonlijke omstandigheden.

C. Behandeling van de klachten en verschijnselen
Deze wordt in de volgende paragraaf beschreven.

4. Klachten en verschijnselen
Klachten ontstaan pas erg laat
Het is opvallend dat bij chronische nierinsufficiëntie pas klachten ontstaan wanneer de werking van de nieren al sterk achteruit is gegaan. Geleidelijk gaat steeds meer nierweefsel verloren, maar de nier kan dit verlies nog lang opvangen door zich aan te passen. Dat gebeurt eenvoudig gezegd, doordat het overgebleven nierweefsel harder gaat werken. Het is daarom niet ongewoon dat bij iemand een ernstig verlies van de nierfunctie wordt geconstateerd terwijl deze persoon pas korte tijd klachten heeft.

Zeer veel klachten
De werking van de nieren is zeer breed. Ze hebben invloed op ons hele lichaam. Daarom is het niet verwonderlijk dat slecht werkende nieren op veel organen een negatieve invloed hebben. Hoe meer de nieren beschadigd zijn, hoe meer klachten er optreden.
De lijst van klachten en verschijnselen die kunnen ontstaan als gevolg van chronische nierinsufficiëntie is erg lang. Hieronder worden enkele van de meest voorkomende klachten en hun behandeling beschreven.
Schrik niet van deze lijst: u zult niet met alle verschijnselen te maken krijgen! Bovendien zijn veel klachten en verschijnselen redelijk of goed te behandelen en zullen sommige verminderen of verdwijnen wanneer u gaat dialyseren.

De klachten kunnen ook een andere oorzaak hebben
Wij raden aan om bij klachten altijd met uw huisarts en internist/nefroloog te overleggen. Als u een van de hieronder genoemde klachten krijgt,

hoeft deze niet het gevolg te zijn van chronische nierinsufficiëntie. Alle klachten en verschijnselen kunnen namelijk ook door andere ziekten worden veroorzaakt. Het is van belang dat dit wordt onderzocht. Zeker als de klachten verergeren, of wanneer nieuwe verschijnselen optreden, is hetaan te raden te overleggen.
Moeheid
Moeheid wordt meestal veroorzaakt door bloedarmoede (zie hieronder), maar kan ook een gevolg zijn van de ophoping van afvalstoffen in het bloed. Wanneer de bloedarmoede wordt behandeld en de dialyse start zal de moeheid vaak (geleidelijk) afnemen.
Bloedarmoede
Bloedarmoede (anemie) is een tekort aan rode bloedlichaampjes en is een veel voorkomend verschijnsel bij chronische nierinsufficiëntie. Klachten zijn: moeheid en lusteloosheid, een bleke huid, kortademigheid bij inspanning, hartkloppingen en soms hoofdpijn en duizeligheid.
De belangrijkste oorzaak voor de bloedarmoede is dat de nieren minder van het hormoon erytropoietine aanmaken. Hierdoor wordt het beenmerg, waar de rode bloedlichaampjes gemaakt worden, minder gestimuleerd. Het beenmerg kan ook minder goed werken door de ophoping van afvalstoffen in het bloed. Ook zijn de rode bloedlichaampjes zwakker waardoor zij sneller worden afgebroken. De behandeling bestaat uit injecties met erytropoietine (EPO).
Verhoogde bloeddruk
Hoge bloeddruk (hypertensie) is een verschijnsel dat bij veel nierziekten voorkomt, ook bij chronische nierinsufficiëntie. Hoge bloeddruk versnelt de achteruitgang van de nieren en vergroot de kans op hart- en vaatziekten, zoals een hersenbloeding of een hartaanval. Een verhoogde bloeddruk zal behandeld moeten worden.
Verhoogde bloeddruk hoeft geen klachten te geven. Als dit wel het geval is kan het gaan om hoofdpijn (vaak in het achterhoofd, meestal ‘s ochtends). Wanneer er ook hartzwakte bestaat kan er bovendien kortademigheid en pijn op de borst bij inspanning ontstaan.
Factoren die ertoe bijdragen dat de bloeddruk te hoog wordt, zijn bijvoorbeeld een te grote aanmaak van het hormoon renine of het feit dat het lichaam te veel water vasthoudt.
De behandeling bestaat bij een licht verhoogde bloeddruk uit het verminderen van het gebruik van zout, vaak in combinatie met lichaamsbeweging en vermageren. In ernstiger gevallen zullen er medicijnen worden voorgeschreven. Het kan hier gaan om verschillende groepen medicijnen, onder meer plaspillen (diuretica), bètablokkers, medicijnen die de bloedvaten verwijden, ACE-remmers en calciumantagonisten.
De huid
De huid kan bleek zijn. Dit wordt veroorzaakt door de bloedarmoede (zie hierboven). Ook is de huid vaak droog en schilferig doordat er geen normale hoornlaag gevormd kan worden. Het kan vóórkomen dat de huid in de zon makkelijker bruin wordt.
Jeuk
Een hinderlijke klacht die op kan treden is jeuk. De oorzaak hiervan is niet echt bekend. De jeuk ontstaat mogelijk door de ophoping van afvalstoffen in het bloed of in de huid zelf, maar kan ook te maken hebben met een aantasting van de zenuwen (zie hieronder).
Aan jeuk is vaak weinig te doen. Invetten kan verlichting geven; ook mentholpoeder en lanettecrème met menthol kunnen helpen. Soms heeft een lage dosis ultraviolet licht effect. In enkele gevallen wordt de jeuk veroorzaakt door een stoornis in de kalk(calcium)huishouding. Als in dat geval via een operatie de bijschildklieren worden weggehaald, als therapie voor botproblemen (zie hieronder). Kan dat een gunstig effect op de jeuk hebben. Bij jeuk is het belangrijk dat de hoeveelheid fosfaat in het bloed niet te hoog wordt. De jeuk wordt soms minder na de start van de dialyse, na transplantatie zal de jeuk meestal verminderen of verdwijnen.

Stoornissen van de water- en zouthuishouding
Het is niet zo dat bij chronische nierinsufficiëntie altijd minder geplast wordt, of dat er altijd minder zout kan worden uitgescheiden. In het beginstadium wordt soms zelfs meer geplast (ook ‘s nachts) en in sommige gevallen gaat er veel zout verloren met de urine.
Bij chronische nierinsufficiëntie kunnen de nieren lange tijd de beschadigingen opvangen. Er ontstaan dan geen klachten, maar de nieren worden wel minder flexibel. Zij kunnen dan minder goed reageren op plotselinge veranderingen, zoals een maaltijd met veel zout of het drinken van een paar liter bier.
Hierdoor bestaat het gevaar dat het lichaam overvuld raakt met water of juist uitdroogt. Verschijnselen van overvulling zijn: gewichtstoename, benauwdheid en ophopingen van vocht (oedeem) die op bepaalde plaatsen van het lichaam het meest opvallen: rond de ogen (meestal in de ochtend) en rond de enkels (meestal ‘s avonds). Verschijnselen van uitdroging zijn: gewichtsvermindering, holle ogen, droge huid en droge slijmvliezen.
Behandeling van overvulling of uitdroging bestaat uit aanpassen van wat er gegeten en gedronken wordt (minder of meer zout en vocht); bij overvulling kunnen bovendien plaspillen noodzakelijk zijn.
Ook kunnen er stoornissen ontstaan in de zouthuishouding: het bloed kan te veel zouten (natrium, kalium, fosfaat) bevatten. De behandeling bestaat ook hier uit het aanpassen van het dieet; soms worden medicijnen voorgeschreven die voorkómen dat kalium of fosfaat door binding via de darm worden opgenomen.
De botten
Bij chronische nierinsufficiëntie kan vitamine D niet meer in een werkzame vorm worden omgezet. Dit is één van de oorzaken van botproblemen. Een andere oorzaak is dat het fosfaatgehalte in het bloed te hoog wordt. Het lichaam reageert dan met een verlaging van het calciumgehalte in het bloed (doordat calcium vanuit het bloed in het lichaam neerslaat). Daardoor zal er calcium (kalk) worden onttrokken aan de botten, met als gevolg dat de botten breekbaarder worden. Er ontstaat pijn in de botten; kinderen kunnen bovendien last krijgen van een groeiachterstand.
De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een actieve vorm van vitamine D en medicijnen die fosfaat in de darm binden, zodat het fosfaatgehalte in het bloed daalt. Soms wordt extra calcium voorgeschreven. Via het toedienen van deze medicijnen in wisselende doses probeert men een evenwicht in het lichaam te bewaren. In sommige gevallen is een operatie noodzakelijk waarbij de bijschildklieren worden verwijderd. De bijschildklieren spelen namelijk een rol bij de kalkstofwisseling. Bij chronische nierinsufficiëntie worden deze bijschildklieren vaak te actief, waardoor te veel calcium aan de botten wordt onttrokken. Een operatie kan dan uitkomst bieden (deze kan teven een positief effect hebben op mogelijke jeukklachten).
Vatbaarheid voor infecties
Bij chronische nierinsufficiëntie kan het afweersysteem minder goed werken waardoor de gevoeligheid voor infecties toeneemt. Het is daarom aan te raden elk jaar een griepprik te halen.
“Ik vond die griepprik altijd een beetje overdreven. Een griepje op z’n tij dis toch geen ramp. Maar vorige winter kreeg ik mooi longontsteking. Wat was ik daar ziek van! Nu ik weet dat met m’n slechte nieren te maken heeft, haal ik in november dus toch maar een griepprik.”
Klachten van de geslachtsorganen
Er kunnen verschillende klachten en verschijnselen optreden, zoals moeilijkheden om een stijve penis te krijgen of te houden (impotentie), menstruatiestoornissen, minder zin in vrijen en moeilijker zwanger worden. Na transplantatie kunnen zij geheel verdwijnen.
De zenuwen
De zenuwen kunnen aangetast worden, waarschijnlijk als gevolg van ophoping
van afvalstoffen in het bloed. Klachten zijn: prikkelingen, een doof gevoel, pijn, soms verlammingen en vermindering van de spieromvang. Krampen in de spieren (vaak ‘s nachts) worden mogelijk ook door deze zenuwaandoening veroorzaakt, al kunnen krampen ook te maken hebben met een tekort aan zout. De klachten komen met name voor aan de armen en benen. Deze aandoening noemt men ook wel perifere neuropathie (perifeer = aan de uiteinden, neuron – zenuw, pathos = ziekte).
Beginnende klachten kunnen wel eens worden afgeremd (en soms verminderd) door tijdig met dialyse te beginnen. Bestaande klachten verdwijnen echter meestal niet door dialyse. Na transplantatie treedt vaak wel herstel op.
Misselijkheid en braken, slechte adem
Door een ophoping van afvalstoffen in het bloed kan iemand misselijk worden, braken en een slechte adem krijgen. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet en medicijnen tegen het braken. Meestal verminderen de klachten na de start van de dialyse.
Bijwerkingen van medicijnen
Veel medicijnen worden uit het lichaam verwijderd via de nieren. Wanneer de werking van de nieren achteruit gaat, gebeurt dit minder goed en bestaat de kans dat zich medicijnen in het bloed ophopen. Dit vergroot de kans op bijwerkingen. De dosis van dergelijke medicijnen zal daarom vaak lager moeten zijn dan gewoonlijk, of men zal ze minder vaak moeten innemen.