Medische Praktijk De Blauwe Tijd
Koning Albertstraat 40A 2440 Geel
Dokter Regine Mondelaers 11737394004
Telefoonnummer: 014592295
ViBB jojbalans@gmail.com
ViBB Instapcontract: Ondergetekende,
| Naam:
Rijksregisternummer en ziekenfonds: Telefoonnummer: E-mailadres: |
verklaart op eigen vraag en uit vrije wil beroep te doen op de ViBB en verklaart zich akkoord met de volgende instapvoorwaarden :
1.De oprechte intentie om een vrij (nuchter) en waardevol leven uit te bouwen
2. Het uitgesproken engagement om de voorgestelde behandeling strikt te volgen
3. Het begrijpen en zorgvuldig naleven van de huisregels zoals overhandigd
Ondergetekende geeft tevens de toestemming om afwijkingen van de afgesproken planning op initiatief van de deelnemer te delen met onderstaande contactpersoon:
| Contactpersoon Naam en Voornaam:
Hoedanigheid/ relationele band: Ziekenfonds en rijksregisternummer: Telefoonnummer(s): E-mailadres: |
| Eigenhandig schrijven in hoofdletters aub: Gelezen en goedgekeurd:
Naam: Datum : Handtekening: |
Het verblijf gebeurt op eigen verantwoordelijkheid.
Medische Praktijk De Blauwe Tijd, de artsen noch de Bvba Dr Regine Mondelaers kunnen verantwoordelijk gesteld worden voor eventuele ongevallen, verlies van en/of schade aan goederen.